כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

עניינה של תביעה זו בפרשת פרשנות פוליסת ביטוח אשר רכש התובע מאת הנתבעת, באשר לענייני רפואה והחלמה.

התובע עבר ניתוח ונזקק לטפולים ולהחלמה לאחר הניתוח ולצורך כך הפעיל את פוליסת הביטוח אותה רכש, כאמור, קודם לכן מאת הנתבעת.

לטעמו של התובע נהגה אליו הנתבעת שלא כדין, מששילמה לדרישתו את דמי ההשתתפות העצמית בלבד ואת דמי השתלים/תותבים להם נצרך בעקבות הניתוח, אך לא שילמה לו את דמי ההחלמה לה נזקק לאחר מכן, ואשר לטעמו הוא נזקק להם על-פי הפוליסה אותה רכש.

הנתבעת הציגה את פוליסת הביטוח, ובהסתמכה על סעיף 6.1 לפוליסת הביטוח הסבירה, כי התובע אינו זכאי לתשלומים נוספים מעבר לאלה אשר קיבל.

סעיף 6.1 קובע: "מבוטח אשר נדרש לשלם במסגרת השב"ן שבו הוא חבר השתתפות עצמית בלבד, יהיה זכאי להחזר ההשתתפות העצמית, על-פי הוראות סעיף 2 לעיל ובנוסף תשלם החברה למבוטח פיצוי כספי בגובה 50 אחוז מההשתתפות העצמית אשר שולמה על ידו".

דהיינו, לו קיבל התובע דמי השתתפות עצמית בלבד, כהחזר מחברת הביטוח, אזי היה זכאי גם לדמי ההחלמה, כפי שביקש. אך מאחר שהתובע קיבל בנוסף לדמי ההשתתפות העצמית גם את דמי השתלתים, הרי שעל פי נוסחו של סעיף זה, אינו זכאי לדמי ההחלמה.

נציגת חברת הביטוח הסבירה, כי הם ערכו חישוב עבור התובע וגילו, כי אם יקבל את סכום ההשתתפות העצמית ואת דמי ההחלמה, יהיה זה סכום נמוך מסכום כולל של דמי ההשתתפות העצמית ודמי השתלים ועל כן בחרו לשלם לו כפי שעשו בפועל.

לאחר עיון בנוסח פוליסת הביטוח מצאתי כי אכן הפרשנות אשר מייחסת לסעיף זה חברת הביטוח, היא הפרשנות הנכונה ומשכך לא נפל פסול בפעולות חברת הביטוח ועל כן התביעה נדחית.

עם זאת בנסיבות הכוללות אין צו להוצאות.

מזכירות בית-המשפט תעביר עותק מפסק הדין לצדדים.

ניתן היום, י"ג תשרי תשע"ב, 11 אוקטובר 2011, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: